Nome completo:

Data de nascimento:

Patologia. (Doença)

Onde foi diagnosticada?

Quando foi diagnosticada?

Faz tratamento?

Que tipo de tratatamento?

Onde trata?

E-mail:

Telefone:

Endereço:

Cidade/Estado:

Considerações:

Este cadastro é para fazermos um levantamento de portadores, para saber onde eles estão, quantos são, para que novas ações sejam feitas em favor destes portadores.